記者 姜曼

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在“臨沂保”基礎(chǔ)上，今年第三期“臨沂保”繼續(xù)維持保障責(zé)任內(nèi)容不變，賠付標(biāo)準(zhǔn)不降低。

責(zé)任一：醫(yī)保政策范圍內(nèi)自付費用。

保障期內(nèi)，被保人在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)的住院（含門診慢特病）費用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險（含補充保險）、醫(yī)療救助等報銷后個人自付部分，年度累計免賠額為1.8萬元，超年度免賠額以上的部分賠付比例為50%,保障金額為100萬元。

說明：醫(yī)保政策范圍內(nèi)個人自付費用，包含住院（含門診慢特病）費用經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險（含職工大額補助）等報銷后政策范圍內(nèi)個人自付部分，以及基本醫(yī)保、大病保險等年度起付線以下和封頂線以上的政策范圍內(nèi)個人負擔(dān)費用；但不包含醫(yī)保目錄內(nèi)的乙類藥品、醫(yī)療服務(wù)項目（設(shè)施）、醫(yī)用耗材個人首先自付費用，以及超過醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)部分的費用。

責(zé)任二：醫(yī)保政策范圍外自費費用。

保障期內(nèi)，被保人在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)保政策范圍以外個人自費的住院（含門診慢特病）費用，年度累計免賠額為1.6萬元，超年度免賠額以上的部分賠付比例為10%,保障金額為20萬元。

說明：醫(yī)保政策范圍外自費費用，包含醫(yī)保目錄內(nèi)的乙類藥品、醫(yī)療服務(wù)項目（設(shè)施）、醫(yī)用耗材個人首先自付費用和超過醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)部分的費用，以及醫(yī)保目錄外由個人全額自費支付的藥品、醫(yī)療服務(wù)項目（設(shè)施）、醫(yī)用耗材的費用。本責(zé)任二與其他責(zé)任均單獨計算，不重復(fù)賠付。本項責(zé)任不包含責(zé)任三中所列37種特藥及31種創(chuàng)新類藥、責(zé)任四中所列8種罕見病藥品保障費用。

責(zé)任三：醫(yī)保目錄外的特藥及創(chuàng)新類藥費用

（1）醫(yī)保目錄外的特藥費用。保障期內(nèi)，被保人在定點醫(yī)療機構(gòu)診療使用或憑醫(yī)院外配處方在定點藥店購買和使用醫(yī)保目錄外的特定高額藥品（簡稱“特藥”）費用，年度累計免賠額為1.6萬元，超年度免賠額以上的部分賠付比例為50%,保障金額為50萬元。

說明：醫(yī)保目錄外特藥重點針對惡性腫瘤等重特大疾病的靶向藥、特殊療效藥品等，共37種特藥（詳見《責(zé)任三特藥及創(chuàng)新類藥品清單》,。特藥按藥品使用說明書范圍賠付。

（2）醫(yī)保目錄外的創(chuàng)新類藥費用。

保障期內(nèi)，被保人在定點醫(yī)療機構(gòu)診療使用或憑醫(yī)院外配處方在定點藥店購買和使用的醫(yī)保目錄外的創(chuàng)新類藥品費用，年度免賠額為1000元，1000元以上的部分賠付比例為60%,保障金額為20萬元。

說明：創(chuàng)新類藥重點為未納入國家醫(yī)保藥品目錄的我省生物創(chuàng)新藥以及我市創(chuàng)新藥、改良型新藥、首仿藥等，共31種（詳見《責(zé)任三特藥及創(chuàng)新類藥品清單》,第二期創(chuàng)新類藥品中已有6種轉(zhuǎn)為醫(yī)保目錄內(nèi)藥品），藥品種類適時動態(tài)調(diào)整補充，支持本省本市醫(yī)藥企業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。創(chuàng)新類藥按藥品說明書范圍賠付。對已納入國家醫(yī)保目錄內(nèi)的創(chuàng)新類藥品的個人自付費用，自該藥品納入之日起按照責(zé)任一保障規(guī)定賠償。

責(zé)任四：醫(yī)保目錄外的特定罕見病藥品（含特殊療效食品）費用。

保障期內(nèi)，被保人在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)或憑醫(yī)院外配處方在特定藥店購買使用的醫(yī)保目錄外的特定罕見病藥品費用，年度累計免賠額為1萬元。1萬元以上的部分賠付比例為70%(其中苯丙酮尿癥患者特殊療效食品費用經(jīng)醫(yī)療救助報銷后的個人自付部分，不設(shè)免賠額，按70%賠付）,合計保障金額為30萬元（其中特殊食品賠付限額2000元）。

說明：特定罕見病藥品為未納入國家醫(yī)保藥品目錄或我省大病保險、醫(yī)療救助范圍的部分亟需罕見病藥品，共8種（詳見《責(zé)任四特定罕見病藥品清單》,第二期罕見病藥品已有4種轉(zhuǎn)為醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的個人自付費用納入責(zé)任賠付范圍）。特定罕見病藥按藥品說明書范圍賠付。

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