2021年是“十四五”開局之年，深化醫(yī)療保障制度改革邁入高效治理新時期。作為老百姓的“救命錢”，醫(yī)保基金監(jiān)管工作一直受到黨中央、國務院的高度重視。國家醫(yī)保局也在完善頂層設計、創(chuàng)新監(jiān)管機制、探索監(jiān)管方式、強化源頭管控、補齊監(jiān)管短板上多措并舉，進一步織密扎牢基金監(jiān)管制度籠子，構建全方位醫(yī)保基金監(jiān)管格局。

2019年6月，國家醫(yī)保局正式啟動基金監(jiān)管“兩試點一示范”工作，要求包括26個基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點、17個監(jiān)管信用體系建設試點以及32個智能監(jiān)控示范點在內的75個試點和示范點地區(qū)，通過2年時間，形成可借鑒、可復制、可推廣的經驗、模式和標準，共同推動醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作取得新突破。

時至今日，“兩試點一示范”工作完美收官。在今年7月-8月國家醫(yī)保局組織的評估工作中，試點、示范點地區(qū)在監(jiān)管方式創(chuàng)新、信用體系建設、智能監(jiān)控工作等方面取得了顯著進展，其先進做法和經驗，為下一步推廣運用奠定了堅實基礎。

值得一提的是，在全國75個“兩試點一示范”地區(qū)中，國新健康共為26個試點城市和示范地區(qū)提供服務支撐。根據國家醫(yī)保局評估結果，國新健康服務的試點、示范地區(qū)中，有21個地區(qū)被評為“優(yōu)秀”，其中包括河北、福建、天津、廣西等4個省（市、區(qū)），以及西安、長沙、杭州、成都、廣州、南昌等6個省會城市。

如此優(yōu)異成績的取得，再次力證了國新健康作為老牌的醫(yī)保基金綜合服務央企上市公司的實力。

數(shù)字為錨 探索為楫

致力醫(yī)保基金監(jiān)管體系創(chuàng)新

近年來，國新健康一直向外界傳達持續(xù)深化“一體兩翼”，探索醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動新業(yè)態(tài)的業(yè)務布局。經過在“三醫(yī)協(xié)同”領域持續(xù)的深耕細作，確實在醫(yī)療信息數(shù)字化的探索、醫(yī)療應用場景下的大數(shù)據價值挖掘等方面取得了一定成果。國新健康自主研發(fā)了全面、系統(tǒng)的應用型醫(yī)學知識系統(tǒng)，并以此為基礎形成各地區(qū)本地化的醫(yī)保控費審核數(shù)據庫，數(shù)千萬條醫(yī)保智能審核規(guī)則數(shù)據，為醫(yī)保智能審核、醫(yī)療健康大數(shù)據應用奠定了核心基礎。

在知識庫和規(guī)則庫基礎上，依托強大的IT技術，國新健康打造了毫秒級醫(yī)保智能審核引擎，依據數(shù)字化審核規(guī)則對醫(yī)療費用明細進行快速、標準、規(guī)范、逐單、逐項的自動審核。同時，引入生物識別、影像分析、大數(shù)據分析、人工智能等技術，助力監(jiān)管方搭建一體化監(jiān)管信息平臺，構建醫(yī)療保障信用評價體系，將醫(yī)保監(jiān)管從“事后”監(jiān)管，向“事前”承諾、“事中”管控、“事后”獎懲方向延伸，最終實現(xiàn)對醫(yī)保基金的智能審核、大數(shù)據反欺詐和信用監(jiān)管的全方位監(jiān)管。

在服務“兩試點一示范”地區(qū)工作過程中，國新健康的表現(xiàn)可以說可圈可點，不俗的表現(xiàn)也獲得了試點城市和地區(qū)的充分認可，據悉成都市、東營市等醫(yī)保局特意發(fā)函致謝。此外，國新健康支持的溫州醫(yī)保信用“五體系一平臺”建設工作，也在“兩試點一示范”評估中取得“優(yōu)秀”的好成績，在溫州當?shù)匾鹆瞬恍〉纳鐣浾摗?/p>

積累為弓 創(chuàng)新為箭

聚焦醫(yī)保支付改革靶點

醫(yī)保支付作為我國醫(yī)保制度改革的重要一環(huán)，國家一直在持續(xù)推進醫(yī)保支付方式改革。近期發(fā)布的國家“十四五”醫(yī)療保障規(guī)劃更是明確“十四五”期間，將在全國范圍內普遍實施和推廣以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式。

國新健康是我國較早一批進入和探索DRG支付領域的企業(yè)，并且是其中的佼佼者。緊隨國家醫(yī)保支付改革方向和步伐，國新健康打造了“DRG+DIP+APG”從住院到門診全覆蓋的閉環(huán)式解決方案，通過助力地方醫(yī)療保障行政管理部門對區(qū)域內部或醫(yī)聯(lián)體內部的住院和門診費用實行總控，引導醫(yī)療機構合理診療，提高醫(yī)保基金使用效能，同時引導患者合理就醫(yī)，促進等級醫(yī)院和基層醫(yī)療機構有序分工和協(xié)同，逐步提升基層簽約管理和慢病管理能力，為“十四五”期間分級診療體系建設落地，“健康中國”戰(zhàn)略目標實現(xiàn)，提供現(xiàn)實可行的路徑。

圖為2021 年 1 月 14 日，金華市政府新聞辦舉行新聞發(fā)布會，全域推行“ APG 點數(shù)法”門診付費模式

在建設總額控制下的DRG付費體系要求下，國新健康創(chuàng)新性設計推出“點數(shù)法”，并助力金華市成為全國首個全面實現(xiàn)基于總額預算下的DRG點數(shù)法進行醫(yī)保支付結算的統(tǒng)籌區(qū)。2020年，國新健康再度助力金華市推出全新門診付費模式——APG 點數(shù)法。這個在當時國內首創(chuàng)的門診支付方式改革項目被列入浙江省級試點，成為金華市醫(yī)保局組建以來獲得的第4項國家及省級試點，并作為該市 2020 年社會事業(yè)領域重大改革項目全域推廣。

圖為2021 年 10 月 26日，山東省按疾病診斷相關分組付費(DRG)和按病種分值付費(DIP)醫(yī)保支付方式改革正式付費啟動活動。

在DIP推進方面，近年來全國各地在多種支付方式取得了很多創(chuàng)新突破，淮安（2003年）、東營（2015年）、廈門（2016年）、廣州（2018年）等區(qū)域先后探索住院醫(yī)療費用按病種分值付費工作，并成功積累了大量實踐經驗。國新健康在DIP支付方式改革上也下了一番功夫，由國新健康服務的東營市DIP付費國家試點項目，在落地實施的過程中走出了一條具有東營特色的創(chuàng)新發(fā)展之路。具體來說，國新健康通過“1+4+3”模式助力東營市醫(yī)保支付改革高質量發(fā)展，“1”是嚴格按照國家DIP技術規(guī)范和分組邏輯，構建符合東營本地實際的DIP目錄庫。“4”是推行“DIP基金預撥付與醫(yī)保信用評定等級掛鉤”機制、實行“職工待遇系數(shù)”政策、探索輔助目錄制度、構建“三全”醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)，進而最大限度實現(xiàn)醫(yī)、保、患“3”方共贏。

在10月26日由國家醫(yī)保局指導，山東省醫(yī)保局聯(lián)合濟南、青島、淄博、東營等12市政府主辦，12市醫(yī)保局承辦的“山東省按疾病診斷相關分組（DRG）、區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值（DIP）醫(yī)保支付方式改革正式付費運行啟動儀式”上，山東省醫(yī)保局充分肯定了國新健康為該省醫(yī)保支付方式改革工作做出的努力，據了解，東營市醫(yī)保局也對國新健康為東營DIP國家試點工作做出的成效表示感謝。

技術為基 人才為礎

踐行健康保障服務的“央企擔當”

作為中國國新控股的央企上市公司，國新健康積極貫徹“健康中國”戰(zhàn)略和“三醫(yī)聯(lián)動”改革要求，以“一體兩翼、雙輪驅動、數(shù)字賦能、健康生態(tài)”戰(zhàn)略為指引，通過在醫(yī)保綜合管理服務和數(shù)字化轉型領域深耕細作，努力踐行央企的社會責任和擔當。

產品模式創(chuàng)新上，國新健康在國內率先落地DRG/DIP醫(yī)保基金支付管理平臺，首創(chuàng)門診APG支付方案。在日前的“天府健談·CHS 2021第六屆中國大健康產業(yè)升級峰會”上，國新健康榮登“2021中國數(shù)字醫(yī)療企業(yè)百強榜醫(yī)保控費服務商TOP10”，成為醫(yī)保控費服務創(chuàng)新進程中的核心力量。

數(shù)據服務探索上，國新健康通過技術創(chuàng)新實現(xiàn)了基金支付全過程大數(shù)據動態(tài)監(jiān)管，該公司“全國醫(yī)保支付結算（DRG）大數(shù)據監(jiān)管服務系統(tǒng)”項目成功入選工信部2020年大數(shù)據產業(yè)發(fā)展試點示范項目。

核心知識體系上，國新健康已形成數(shù)據總量超過290萬條的專業(yè)知識庫，醫(yī)保基金監(jiān)管規(guī)則信息庫數(shù)據量則達到8607萬條。

人才保障支撐上，國新健康的數(shù)據運營、產品研發(fā)、項目實施等專業(yè)人才團隊占比超過80%，150余位公共財政、衛(wèi)生經濟、醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療、公共衛(wèi)生、大數(shù)據等領域的專家和學者，為其創(chuàng)新發(fā)展出謀劃策。

截至目前，國新健康的業(yè)務已覆蓋全國28個省級行政單位，190+個醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)，超過20萬家醫(yī)保定點機構。

醫(yī)療保障制度改革是關系人民群眾最根本、最直接、最現(xiàn)實利益問題的民生大事，醫(yī)保支付方式改革和醫(yī)保基金監(jiān)管更是其中的關鍵環(huán)節(jié)，國新健康在醫(yī)保支付方式與醫(yī)保基金監(jiān)管的探索與實踐上取得了不俗成績，得益于這家公司始終務實的將“人民健康”放在首位，從踐行“健康中國”國家戰(zhàn)略的長遠利益出發(fā)。在當下面臨巨大壓力的形式下，依然堅定貫徹國家醫(yī)療改革一系列政策要求，深耕關乎國計民生的健康保障服務領域，主動擔當更多醫(yī)療保障的社會責任，持續(xù)推進“一體兩翼”三醫(yī)聯(lián)動發(fā)展的戰(zhàn)略布局，為我們展現(xiàn)了這支醫(yī)療保障服務“國家隊”的責任與擔當。

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